Aanmelden

Via onderstaand elektronisch formulier  kunt u zich aanmelden als nieuwe cliënt in onze praktijk.
 
Nadat u het elektronisch formulier hebt ingevuld en verzonden, wordt er contact met u opgenomen door onze balieassistente voor het maken van een eerste afspraak. Deze afspraak voor "intake" omvat de volgende aspecten:
- een periodieke controle.
- een tweetal controlefoto’s (bitewingfoto’s).
- een grote overzichtsfoto met mogelijk nog aanvullend kleine foto’s voor detailinformatie.
- uitgebreide uitleg naar aanleiding van het mondonderzoek.
 
Velden met een * zijn verplicht.
 
Achternaam *
Voorletter(s) of voornaam *
Geslacht *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Adres *
Postcode + Woonplaats *    
Telefoon *
E-mail
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer verzekering
Naam vorige tandarts *
Plaats vorige tandarts *
Wanneer was uw meest recente controle bij de tandarts? *
Indien u momenteel klachten heeft, omschrijf deze
Reden aanmelding
Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?
Aanvullende opmerkingen